Seguro saúde:como lutar contra 4 recusas de sinistros comuns

p As negações de reivindicações médicas são muito frequentes. Aproximadamente 14% de todas as reivindicações são negadas a cada ano, de acordo com os registros do Departamento de Trabalho. Não apenas isso, mas quase 10% dos sinistros processados ​​pelas seguradoras contêm erros. Seu pedido poderia ter sido negado porque foi codificado como um procedimento diferente do que você recebeu do médico!

p Há uma fresta de esperança nas nuvens de negação ou erro, Contudo. Você sempre pode apelar de uma negação de pedido de assistência médica. Pacientes que apelam ganham cerca de 50% das vezes. Não apenas isso, mas quanto mais familiarizado com as alegações de saúde você se torna, mais você aprenderá sobre o que é coberto - e o que não é.

p A aprovação do Affordable Care Act (ACA) aumentou os direitos de recurso, se você está coberto pela ACA ou não. Pense desta forma:você ou seu empregador, ou ambos, já estão pagando um preço alto pelos cuidados de saúde. Recorrer da sua negação e saber como determinar os erros faz parte do processo de obter o que você e sua empresa já pagaram.

Antes de apelar:conheça os códigos e como apelar

p Qualquer apelo a uma seguradora de saúde deve conter algum conhecimento básico das informações que ela fornece a você, bem como seus direitos.

p Depois de uma visita ao consultório médico ou a um procedimento, você receberá um formulário denominado Explicação dos Benefícios (EOB) da seguradora. Um EOB chega para todas as reivindicações, aprovado ou negado. Ele detalha o que foi cobrado, o que a seguradora pagou, e às vezes um resto do que o paciente é responsável.

p Se uma reclamação foi negada, ele receberá um código. A maioria das seguradoras fornece uma chave para o código. (Verifique o verso do formulário.) Caso contrário, ligue e pergunte à seguradora o que o código significa.

As quatro reivindicações mais comumente negadas

p Às vezes, conhecer o código o ajudará imediatamente a apelar de uma negação. Às vezes, a negação é o resultado de um erro absoluto. Aqui estão as quatro reivindicações mais negadas.

1. Seu plano não cobre o procedimento

p Se o código indicar que a negação ocorreu porque o plano não cobriu o procedimento, verifique seu plano para ver se é, na verdade, abordado. Se você recebeu uma vacina, por exemplo, verifique quais tipos de serviços seu plano cobre. Muitos planos cobrem cuidados preventivos (cuidados recebidos para prevenir a doença antes que ela comece, em vez de tratar uma condição existente). Vacinas e vacinas contra gripe são exemplos de cuidados preventivos. Esse tipo de negação é surpreendentemente comum.

p Uma situação semelhante pode ocorrer com reivindicações de visão. Você pode receber uma negação declarando que os cuidados com a visão não estão cobertos. Contudo, muitas apólices cobrem cuidados com os olhos, se necessário do ponto de vista médico. Pessoas com diabetes, por exemplo, são cobertos para exames anuais porque a condição pode afetar a visão, enquanto exames de vista regulares não são. Os planos podem cobrir a cirurgia de catarata, mas não óculos.

p Erros desse tipo podem ser contestados com bastante facilidade. Se você foi negado por falta de cobertura e o procedimento foi de fato coberto, ligue para a seguradora de saúde. Certifique-se de anotar o nome da pessoa com quem você falou, o título deles, e a data.

2. Erros na codificação

p Saber o código também pode ajudá-lo a descobrir um erro de codificação. Você pode descobrir que o código do serviço não corresponde realmente ao que você visitou o médico. O procedimento ou código de diagnóstico pode ter sido inserido incorretamente. Você também deve verificar todas as informações, incluindo seu nome, Data de serviço, local de serviço, e número do provedor. Se algum desses estiver errado, isso pode resultar em uma negação.

p Se você encontrar um erro de codificação, ligue para o escritório de cobrança do médico ou hospital envolvido e peça que eles reenviem a conta com o código correto. Novamente, é vital saber o nome da pessoa, o título deles, e a data.

3. O pagamento por um procedimento foi incluído na provisão para um procedimento relacionado realizado no mesmo dia

p Os pacientes não são responsáveis ​​por uma cobrança como essa. Ligue para o escritório do seu provedor e peça um ajuste na conta.

4. Você atingiu o número máximo de vezes que um serviço é coberto

p Novamente, a melhor ação é verificar novamente sua política. É verdade que só é coberto um número máximo de vezes? Se houver um limite em dólares, compare com o que você recebeu. Contacte a sua seguradora em caso de erros.

p Para uma negação deste tipo, verifique também qual é o desconto do provedor. Muitos consultórios médicos e fornecedores entram em contato com uma seguradora para definir um preço para bens e serviços inferior à taxa de mercado. Você pode ser cobrado à taxa de mercado, a menos que faça um acompanhamento específico sobre o desconto. Mesmo se você for negado legitimamente pelo número máximo de vezes que um serviço é coberto, você ainda tem direito ao desconto que o provedor oferece.

p Dada a frequência de negações e erros relacionados, é aconselhável estar em guarda sempre que uma negação for emitida. Não presuma que a negação está correta! Recorra e acompanhe seus recursos conforme necessário.