Os planos de saúde estão negando a cobertura de ER?

Obedientemente, você paga seus prêmios de seguro saúde todos os meses. Você está coberto por qualquer infortúnio relacionado à saúde que possa se abater sobre você. Ou você está? Não está fora de questão que você possa procurar atendimento médico em um pronto-socorro, apenas para descobrir depois do fato de que você não está coberto.

Seguradoras que recusaram a cobertura ER

A United Healthcare ganhou as manchetes em 2021 por ameaçar se recusar a cobrir cuidados de emergência, mesmo citando uma determinada data em que a regra entraria em vigor. Mas a United não foi a primeira grande seguradora a fazer isso. Anthem Blue Cross Blue Shield indicou em 2017 que não estaria pagando por atendimento de emergência que não considerasse ter sido uma emergência real com base em registros médicos. Esta regra se aplica a seis estados:New Hampshire, Geórgia, Ohio, Kentucky, Indiana e Missouri.

Em seguida, o United expressou a mesma intenção de começar em 1º de julho, 2021. Tal como acontece com Anthem, A United se reserva o direito de decidir se o atendimento foi realmente não urgente . Os custos não seriam cobertos se a United decidisse que sim. A seguradora então retrocedeu um pouco, adiar a implementação da regra até que a pandemia COVID-19 esteja oficialmente para trás.

O American College of Emergency Physicians e a Medical Association of Georgia processaram a Anthem na Geórgia, e a Anthem também reverteu sua decisão em 2018.

The Affordable Care Act e Federal Law

De acordo com HealthCare.gov, planos de seguro que estão em conformidade com o Affordable Care Act devem fornecer cobertura ER, e devem cobrir adicionalmente o atendimento de emergência fora da rede sem penalidade. As seguradoras não podem exigir copagamentos ou cosseguro maiores se você visitar um pronto-socorro fora da rede do seu plano, e eles não podem exigir que você obtenha aprovação antes de procurar tratamento lá. O problema está em saber se o atendimento foi realmente para uma "emergência".

E esta regra da ACA se aplica apenas às políticas que entraram em vigor após 23 de março, 2010. É perfeitamente possível que você possa acabar lidando com uma conta inesperada de ER se o seu plano for mais antigo do que isso.

Outras seguradoras que não são compatíveis com ACA

Seu maior risco de ter que pagar por seus próprios cuidados de ER está em não ter um plano compatível com ACA. A maioria dos planos de seguro de curto prazo não são compatíveis com ACA, embora eles tenham que reconhecer e indicar claramente isso quando estiverem vendendo políticas.

Planos de seguro de curto prazo são exatamente o que parecem. Eles destinam-se apenas a cobri-lo por um período limitado de tempo até que você possa ser coberto por uma apólice de seguro saúde "real". E eles raramente, se alguma vez, cobrir visitas de ER.

O que fazer se precisar de cuidados

Opte pela cautela se achar que precisa de cuidados de emergência, mas reluta em procurá-los por medo de ser apanhada por uma conta proibitiva que o seu seguro se recusa a cobrir. Faça tratamento e resolva o problema mais tarde.

O Ato de Trabalho e Tratamento Médico de Emergência de 1986 estabelece que o atendimento não pode ser negado se você não tiver seguro ou se não puder pagá-lo do seu próprio bolso. Exige que as seguradoras paguem por esses cuidados se você estiver segurado, sempre supondo que você não tem um plano de curto prazo. O pagamento deve ser baseado no atendimento que você recebeu, não é o diagnóstico final do seu problema.

Você tem várias opções se sua seguradora lhe negar cobertura ou reembolso por cuidados. Você pode levar o assunto ao governo se realmente tiver um plano compatível com a ACA, então você deve estar coberto. Você pode solicitar à instituição de saúde que leve o seu caso à seguradora. Eles têm interesse em serem pagos, também, e provavelmente estão muito mais familiarizados com os canais a serem adotados para a resolução.

Embora possa parecer extremamente injusto, você pode tentar acertar os acordos de pagamento com o prestador de cuidados como último recurso. Você também pode pesquisar opções de cuidados de caridade.