4 tipos de organizações de manutenção da saúde

p Organizações de manutenção da saúde (HMOs) são organizações de assistência gerenciada que fornecem cobertura de saúde usando uma rede de médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde. Eles são tradicionalmente usados ​​por empresas para fornecer cuidados de saúde para seus funcionários. Os empregadores pagam os prêmios mensais - em troca, suas despesas médicas são reduzidas significativamente. Contudo, isso se aplica apenas aos prestadores de cuidados de saúde dentro do HMO. Os funcionários que saem da rede precisarão arcar com as despesas integralmente. Existem vários tipos de organizações de manutenção da saúde lá fora, cada um com seus próprios benefícios, desvantagens e recursos exclusivos.

Compreendendo as organizações de manutenção da saúde

p As organizações de manutenção da saúde existem desde o início do século 20, mas eles não se acomodaram na forma atual até que a Lei de Organização de Manutenção da Saúde de 1973 estabeleceu regras federais que definiam sua operação. Ao mesmo tempo, o ato tornou mais fácil para os HMOs crescer e atrair clientes. Mais notavelmente, exigia que todos os empregadores que ofereciam assistência médica tradicional a seus funcionários se inscrevessem em um HMO se tivessem mais de 25 funcionários.

p Sob cada tipo de HMO, cada empregador paga o mesmo prêmio mensal pelos serviços de HMO. Cada funcionário recebe um médico de atenção primária - um médico que tem a responsabilidade final de garantir que o funcionário receba os cuidados médicos de que precisa. Se um funcionário tiver um problema médico, ele ou ela vai primeiro ao médico de cuidados primários. Se o problema está além da competência ou escopo do médico, ele ou ela encaminha o funcionário para outro médico dentro do HMO. Se os funcionários precisarem de tratamento de emergência, eles são encaminhados para hospitais dentro de seu HMO. Se eles precisarem de remédios, eles são encaminhados para farmácias dentro de seu HMO. A maioria dos HMOs é extensa o suficiente para oferecer uma ampla variedade de serviços.

p Existem vários tipos diferentes de HMOs - modelo de equipe, modelo de grupo, modelo de painel aberto e modelo de rede. Alguns HMOs têm diferentes divisões que operam em diferentes modelos, e os funcionários geralmente escolhem em qual divisão desejam se enquadrar.

1. Modelo de equipe

p Neste modelo de HMO, os médicos e profissionais de saúde são funcionários do HMO e têm escritórios em edifícios de propriedade do HMO. Os médicos atendem apenas os pacientes que se inscreveram no HMO que os emprega.

2. Modelo de Grupo

p Neste modelo de HMO, os médicos e profissionais médicos não são contratados diretamente. Em vez, eles pertencem a consultórios médicos multi-especializados - consultórios particulares que incluem médicos que se especializam em diferentes campos da medicina. O HMO paga o grupo em grandes quantidades, e os médicos decidem dentro do grupo como o dinheiro é distribuído. Tal como acontece com o modelo de equipe, os médicos atendem apenas os pacientes que se inscreveram no HMO que os contratou.

3. Modelo de painel aberto

p Semelhante ao anterior, exceto neste caso, o HMO contrata uma associação de prática independente. A associação de prática independente funciona de forma semelhante a uma prática de grupo de médicos de múltiplas especialidades, exceto que seus membros estão autorizados a tratar pacientes não-HMO. Sob este modelo, os médicos de atenção primária estão autorizados a encaminhar funcionários para serviços médicos fora da rede, mas o HMO pode não fornecer tanta cobertura como daria para o funcionário que permaneceu na rede.

4. Modelo de rede

p De muitas maneiras, esta é a combinação de um modelo de grupo e um modelo de painel aberto. Um HMO contrata alguma combinação de práticas de grupo de médicos multi-especialidades, associações de prática independentes e médicos totalmente independentes para fornecer serviços médicos. Este modelo tende a ser mais popular com os HMOs estabelecidos mais recentemente.