O que é um Plano de Saúde com Acesso Aberto?

Quando uma seguradora se refere a seus planos de saúde como tendo "acesso aberto, "referem-se a como você obtém controle sobre os profissionais de saúde que usa. Muitas vezes, você não precisa de uma referência do seu provedor de cuidados primários para ver outros médicos e especialistas, mas você pode precisar escolher um provedor dentro da rede para ter cobertura. Você pode encontrar uma variedade de planos de saúde de acesso aberto que variam de acordo com as opções do provedor e custos de itens como prêmios mensais, franquias e copagamentos. Você vai querer entender e comparar os diferentes planos de acesso aberto disponíveis para encontrar aquele que melhor atende às suas necessidades de saúde.

Gorjeta

Um plano de saúde de acesso aberto evita que você precise ser encaminhado para ver médicos e cirurgiões além do seu provedor de cuidados primários. Seu plano pode limitar essa liberdade para provedores dentro da rede ou permitir aqueles fora da rede também.

Visão geral do plano de saúde com acesso aberto

Tradicionalmente, planos de seguro permitem que você selecione um médico que irá fornecer seus cuidados primários e encaminhá-lo para outros provedores quando você precisar de cuidados especiais, tratamentos ou procedimentos; a exceção é geralmente para atendimento de emergência. Planos de acesso aberto podem fazer com que tenha um provedor de cuidados primários opcional para lhe dar mais liberdade sobre seus cuidados, embora alguns estados e planos ainda exijam que você tenha um provedor de cuidados primários.

Existem diferentes níveis de seguro OAP que determinam quanta liberdade você tem na escolha de profissionais médicos sem uma referência. Por exemplo, Cigna oferece um plano Open Access Plus que suporta provedores dentro e fora da rede, sem necessidade de referência, mas seu plano Open Access Plus In-Network não cobre provedores fora da rede, a menos que você tenha uma emergência ou receba permissão da seguradora.

Mesmo que você possa procurar atendimento com um provedor de suporte de sua escolha, observe que sua seguradora ainda pode exigir um pré autorização para certos serviços, procedimentos ou visitas hospitalares. A seguradora geralmente cuida disso para você, desde que você escolha alguém da rede. De outra forma, Você pode ser solicitado a preencher alguns papéis para atendimento de um provedor fora da rede.

Como funcionam os planos de acesso aberto

Além da liberdade mais ampla que vem com a não necessidade de referência, os planos de saúde com acesso aberto funcionam como opções tradicionais de seguro. Eles podem ter uma franquia anual que você deve cumprir antes de certos benefícios entrarem em vigor, junto com um valor desembolsável máximo após o qual todos os serviços cobertos seriam pagos integralmente pela seguradora. Normalmente, você terá um cosseguro em que você e a seguradora são parcialmente responsáveis ​​pelo custo dos cuidados cobertos por certos serviços, como cirurgias, visitas ao hospital e exames médicos.

Visitas a médicos e especialistas, junto com certos testes e procedimentos, costumam ter um copagamento definido pelo qual você é responsável ao fazer o check-in no escritório, e você pode ter que pagar o cosseguro também. Por exemplo, você pode pagar um co-pagamento de $ 25 para consultar um especialista de sua escolha e, em seguida, pagar 20 por cento do custo de quaisquer testes, com sua seguradora pagando os outros 80%. O cuidado preventivo é normalmente gratuito sem copagamento ou cosseguro, então você geralmente não receberá a conta de um exame físico anual com exames básicos de triagem.

Os medicamentos muitas vezes têm preços diferenciados, dependendo do tipo de medicamento, como um genérico, medicamento de marca ou premium. Uma franquia de receita também pode ser aplicada.

Tipos de planos de seguro OAP

As seguradoras de saúde que oferecem benefícios de acesso aberto geralmente oferecem alguns tipos diferentes de planos que você pode selecionar. Isso inclui a organização de manutenção da saúde, organização de provedor preferencial e planos de ponto de serviço. Eles diferem principalmente em quanto você paga por itens como prêmios e franquias e se você deve consultar médicos na rede.

• HMO :Os planos HMO de acesso aberto exigem a escolha de seus provedores de saúde dentro da rede nacional, exceto quando você precisar de tratamento de emergência essencial. Então, se o seu médico preferido não participar e não for uma emergência, você provavelmente acabaria arcando com o custo, tornando-a uma opção mais limitante. Contudo, esses planos geralmente vêm com co-pagamentos mais baixos, prêmios e franquias versus outras opções. No caso de certos planos, como o plano Aetna Open Access HMO, você pode não pagar nenhuma franquia.
  

• PPO :Este tipo de plano de acesso aberto permite que você obtenha ajuda de provedores dentro e fora da rede da seguradora, mas geralmente oferece a melhor cobertura quando você escolhe um provedor dentro da rede. Você geralmente não precisa de uma referência do seu provedor de cuidados primários para ver um provedor fora da rede, mas você pode esperar pagar mais pelos serviços quando não receber atendimento na rede. Franquias e prêmios tendem a ser maiores do que os planos HMO. Essa opção é útil se você viajar para o mundo inteiro ou apenas não quiser mudar para um médico da rede.

• POS :Ao comparar os planos POS e PPO e HMO, você descobrirá que essa opção menos comum é uma espécie de híbrido das outras duas. Este plano permite provedores dentro e fora da rede e tem cobertura em uma camada como um plano PPO. Planos de PDV geralmente não exigem franquia ou referências, e como planos HMO, geralmente vem com co-pagamentos baixos. Os prêmios tendem a ficar entre os planos HMO e PPO. Contudo, esta opção pode vir com muita papelada para enviar suas reivindicações quando você busca cobertura fora da rede.
  

Prós e contras do seguro OAP

A liberdade que você tem para ignorar precisando de uma referência é o principal benefício de um plano de saúde OAP. Isso elimina o incômodo de consultar o seu provedor de cuidados primários antes de obter atendimento especializado. Quando você escolhe um plano de PPO ou POS de acesso aberto, você obtém o benefício de ter um amplo nível de cobertura para consultar qualquer provedor que desejar. Você também obtém a garantia de cobertura de emergência com qualquer um dos tipos de plano de acesso aberto.

Contudo, você enfrenta uma limitação ao escolher um plano HMO de acesso aberto; embora você possa pagar menos em prêmios e franquia, tu não será capaz de ver médicos fora da rede sem que a seguradora abra uma exceção para você. Isso pode representar um problema quando o melhor especialista em sua área está fora do seu plano e exige que você pague do bolso. Quando você opta por planos PPO e POS, você obtém essa cobertura externa extra, mas geralmente paga mais e pode ter que lidar com a papelada para serviços fora da rede.

Escolhendo um Plano de Saúde OAP

Se o seu empregador oferece opções de seguro OAP, você vai querer considerar sua situação de saúde, finanças e preferências para decidir qual plano escolher. Dando uma olhada nos custos de prêmios, copagamentos, cosseguro, A cobertura de medicamentos e franquias é um bom ponto de partida. O site da sua seguradora pode ter um calculadora de custos que pode fornecer uma ideia melhor de quanto você gastaria no tratamento de uma determinada condição de saúde, ter um filho ou usar benefícios mínimos.

Ao comparar opções de acesso aberto PPO vs. HMO, verifique a rede de provedores do seguro para determinar se o seu médico preferido está coberto pela rede. Se então, você pode economizar mais dinheiro escolhendo um plano HMO de acesso aberto do que pagando mais por um plano PPO em que você nem mesmo aproveitará as vantagens da cobertura fora da rede. Se um plano de PDV de código aberto estiver disponível, os premiums de médio porte podem ser um bom compromisso se você acha que pode precisar de cobertura fora da rede e não se importa com a papelada adicional.

Se você acabar escolhendo um plano com uma franquia alta, considere verificar se um conta poupança saúde está disponível. Essa opção permitiria que você contribuísse com algum dinheiro antes dos impostos de seu contracheque para uma conta de poupança especial que você poderia usar para pagar despesas médicas, como co-pagamentos e medicamentos.