Como Funciona Ter Dois Seguros Odontológicos?

Quando você tem dois planos de seguro odontológico, ambas as seguradoras trabalham juntas para determinar sua cobertura e quem paga por quê. O processo formal de classificação de sua cobertura dupla é chamado de coordenação de benefícios. Ambos os planos odontológicos determinarão quem é a operadora principal e quem é a operadora secundária. A coordenação de benefícios afeta o modo como seus sinistros são pagos, mas não necessariamente os benefícios reais disponíveis para você. Ocasionalmente, ter dois planos odontológicos não causa nenhum impacto em sua cobertura.

Cobertura Dupla

A dupla cobertura de benefícios odontológicos significa que você tem cobertura de duas operadoras de planos odontológicos diferentes. Você pode ter cobertura de seu trabalho e cobertura adicional do plano de seu cônjuge. Os filhos também podem ser cobertos pelos planos odontológicos de ambos os pais. Ter cobertura dupla não significa que você tenha o dobro dos benefícios, em vez disso, as duas seguradoras trabalham juntas para coordenar quem gerencia e paga pelo atendimento odontológico.

Transportadora primária

De acordo com os padrões da indústria, o seguro dentário que você recebe por meio de seu empregador é considerado seu plano de seguro principal. Seguro obtido em outro lugar, por exemplo, por meio de um plano de aposentadoria ou do plano de seu cônjuge, é considerado seu seguro secundário. Se você tem cobertura odontológica por meio de dois empregos, a seguradora com a qual você está há mais tempo é sua operadora principal. Crianças com cobertura dupla se enquadram na regra de aniversário. Isso significa que o pai com o primeiro mês e dia de nascimento (excluindo o ano) fornece a cobertura primária. Outros fatores, como ordens judiciais, podem impedir a regra de aniversário.

Coordenação de Benefícios

Suas seguradoras dentais trabalham juntas para coordenar seus benefícios. O dentista envia os sinistros à seguradora primária para reembolso. A operadora principal paga os sinistros de acordo com a tabela de benefícios do seu empregador. A transportadora secundária paga qualquer quantia que a transportadora principal não cobrir. Por exemplo, se um serviço como extração de dente é coberto em 50 por cento pela operadora primária, a operadora secundária pagará os outros 50 por cento. Se você não tinha cobertura secundária, você seria responsável pelos outros 50 por cento.

Não Duplicação de Benefícios Dentários

Dependendo do empregador, a seguradora pode incluir cláusula de não duplicação de benefícios em seu plano de benefícios odontológicos. A seguradora secundária só paga quando a operadora principal não paga até o percentual total permitido. Freqüentemente, o primário paga a porcentagem total permitida, o que significa que a operadora secundária não paga nada, e você paga a diferença pelos serviços cobertos em menos de 100 por cento. Por exemplo, se o plano principal pagar 80 por cento, e 80 por cento é o valor coberto pelo plano, você paga os outros 20%. Se a porcentagem do plano for de 80 por cento, mas o plano principal pagou apenas 70 por cento, a operadora secundária pagaria 10% e você pagaria os outros 20%.