Leis de seguros primários e secundários

Quando alguém tem cobertura de seguro saúde sob duas apólices diferentes, um é a apólice de seguro primária e o outro é secundário. Ambas as seguradoras seguem regras de coordenação de benefícios para determinar quem é a seguradora principal. A seguradora principal é responsável por pagar os sinistros primeiro. A coordenação de benefícios não são leis, em vez disso, são regras estabelecidas do setor. Somente quando a coordenação do seguro privado com o Medicare e o Medicaid patrocinados pelo governo é que as leis se aplicam.

Regra ativa / inativa

Qualquer plano de seguro que você tenha por meio de seu empregador, onde você é o funcionário ativo, é o seu plano principal de seguro saúde. Qualquer cobertura de seguro em grupo que você tenha como funcionário inativo, como por meio da continuação de demissões ou como aposentado, é secundário, se também tiver seguro saúde coletivo como funcionário ativo. Somente se o plano for através do COBRA, a continuação dos benefícios, o outro seguro de saúde em grupo permanecerá em segundo plano.

Regra de Aniversário

A regra de aniversário se aplica a crianças cobertas pelo plano de seguro saúde de ambos os pais. Um padrão da indústria, quase todas as seguradoras de saúde seguem a regra de aniversário para determinar qual seguro é o principal. A regra diz que o pai com o mês e dia de aniversário mais cedo fornece a cobertura de seguro principal. O ano está excluído desta regra. Quando os pais fazem aniversário no mesmo, os pais com o seguro mais antigo fornecem o seguro principal.

Regra Dependente / Não Dependente

A regra de não dependente / dependente é outra regra para ajudar as seguradoras a determinar qual seguro é primário e secundário. Qualquer seguro onde você é o assinante principal, e não um dependente, é o seu plano de seguro principal. Se você estiver coberto como dependente pelo plano de seu cônjuge, o plano dele é o seu plano de seguro secundário. Os planos em que você é dependente sempre serão secundários em relação a qualquer plano que você carregue em seu nome como assinante ou membro principal.

Regras do Medicare

Quando coberto por um plano de seguro de saúde em grupo, pelas leis do pagador secundário do Medicare, o plano em grupo é sempre o seguro saúde primário. As leis do Pagador Secundário do Medicare substituem quaisquer regras de seguro ou leis estaduais relativas à coordenação de benefícios. Se o Medicare for seu seguro principal, qualquer outra cobertura de seguro saúde suplementar privado que você adquirir será considerada o plano de seguro secundário. Como beneficiário do Medicare, você deve informar a seus médicos e seguradoras secundárias que possui cobertura do Medicare.