Tipos de planos de saúde individual e familiar

Comprar seguro saúde individual e familiar pode ser uma tarefa simples se ele for obtido por meio de seu empregador.

Mas se você precisar comprar um plano individual, o processo é muito mais complicado. Provavelmente, você precisará comprar um plano por meio da bolsa de seguro saúde do seu estado.

Se você não tentou se inscrever em uma troca até agora, pode ser um empreendimento incrivelmente misterioso.

Neste guia, vamos tentar desviar um pouco do mistério e explicar o processo.

Índice

O que é o Seguro Saúde Individual e Familiar?

Nossa discussão neste guia vai se concentrar no Affordable Care Act (ACA), e planos de seguro saúde fornecidos pela bolsa de seguros de saúde do seu estado.

Mas antes de mergulharmos nisso, vamos primeiro dar uma olhada rápida nas alternativas primárias.

Não cobriremos o Medicare ou os suplementos do Medicare neste guia, pois esse é um tópico totalmente separado - e muito extenso.

Planos de saúde patrocinados pelo empregador

Se você tiver seguro saúde disponível através de seu empregador, quase sempre será a cobertura mais econômica que você pode obter.

Embora o prêmio mensal geral de um plano do empregador possa ser comparável aos planos disponíveis nas bolsas de seguros de saúde, você normalmente obterá o benefício de um subsídio do empregador.

Por exemplo, enquanto o prêmio pode ser $ 2, 000 por mês, se seu empregador paga 70%, sua porção será de apenas $ 600 por mês.

Além disso, os planos do empregador costumam ter franquias mais baixas e valores máximos do que o que você encontrará nas apólices típicas das bolsas.

Ministérios de Compartilhamento de Saúde Cristã

Esses planos são exatamente o que o nome indica, o que quer dizer que eles não são seguros de saúde tradicionais. Contudo, pelo menos superficialmente, eles se assemelham muito ao seguro saúde tradicional.

Os membros juntam seu dinheiro por meio de contribuições mensais para cobrir as despesas de saúde dos necessitados.

Eles têm recursos semelhantes aos planos de seguro saúde, como franquias e copagamentos, mas eles são chamados por nomes diferentes. Eles são totalmente compatíveis com ACA, embora normalmente não custem mais do que metade dos prêmios pagos pelo seguro saúde tradicional.

Exemplos de ministérios de compartilhamento de saúde incluem Medi-Share, Liberty HealthShare, e Christian Healthcare Ministries.

Existem fatores importantes a serem considerados nesses ministérios. Por exemplo, você deve ser um cristão que crê na Bíblia, aderir a um estilo de vida consistente com essas crenças.

E, assim como acontecia com o seguro saúde antes da ACA, você pode ser excluído por problemas de saúde pré-existentes, ou prêmios mais elevados cobrados.

Além disso, esses ministérios podem limitar os benefícios totais a níveis bem inferiores aos do seguro tradicional.

Medicaid

Medicaid é um plano de saúde federal, administrado por cada estado individual. É projetado especificamente para indivíduos de baixa renda que não podem pagar o seguro de saúde tradicional. Mas, além das diretrizes de renda, pode haver alguns outros requisitos, como mulheres grávidas ou famílias com filhos dependentes. Contudo, os requisitos de elegibilidade específicos variam um pouco de estado para estado.

No total, mais de 72 milhões de pessoas participam do plano. Quando você solicita cobertura na bolsa de seguro saúde do seu estado, você pode ser encaminhado ao Medicaid se for considerado qualificado. Os serviços cobertos incluem visitas ao médico, hospitalização (hospitalar e ambulatorial), prescrições, cuidados preventivos, cuidados pré-natais e maternidade, e serviços de saúde mental. O Medicaid também pode ser um complemento do Medicare para idosos de baixa renda.

A elegibilidade é determinada pela porcentagem de sua renda em comparação com o nível de pobreza federal do seu estado de residência. Sua renda pode exceder esse nível em uma certa porcentagem, que é maior para quem tem filhos e mulheres grávidas do que para adultos.

Conta Poupança Saúde (HSA)

Outra opção viável que você pode querer considerar é abrir uma HSA, ou Conta Poupança Saúde.

Estabelecido em 2003 como uma forma de conta de poupança para ser usado em despesas de saúde qualificadas, HSAs são ideais para portabilidade, rollover anual, e ganhos isentos de impostos.

A maioria dos indivíduos se inscreve para um HSA com seu banco, companhia de seguros, ou empregador. Os fundos podem até mesmo ser alocados para despesas de saúde qualificadas durante a aposentadoria.

Mas, uma vez que a inscrição em um Plano de Saúde de Alta Franquia (HDHP) é necessária para aproveitar os benefícios de HSA, os titulares de contas frequentemente passam por dificuldades financeiras para pagar as altas franquias associadas.

Nem todo mundo tem dinheiro suficiente reservado para cobrir despesas médicas muitas vezes imprevistas do próprio bolso. E as opções de poupança ou aposentadoria podem ser mínimas e mais caras em comparação com um 401 (k).

Sim, prêmios mais baixos incentivam os titulares de contas a contribuir mais prontamente para sua HSA (mantendo os limites anuais de contribuição de HSA em mente), mas altas taxas anuais, manutenção de registros, e as penalidades de retirada antecipada podem significar que a popularidade dos HSAs está diminuindo.

Se você decidir aproveitar a cobertura financiada pelo empregador, você vai querer comparar uma FSA (conta de gastos flexíveis) a uma HSA.

Ao contrário de um HSA, uma FSA é uma conta de poupança financiada pelo empregador em que uma parte do seu salário é depositada em sua conta para certas despesas médicas dedutíveis do IRS.

Mesmo que não haja taxas de manutenção e os FSAs sejam compatíveis com qualquer tipo de plano de saúde, os fundos são considerados nulos se não forem usados ​​até o final do ano.

É por isso que é importante estimar seu nível pessoal de contribuição quando se trata de FSAs.

Mas, se você está atualmente preso com altas franquias, Existem várias maneiras de maximizar o valor do seu HSA a longo prazo.

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Compra de seguro saúde individual e familiar por meio da Bolsa de seguros de saúde estadual

Quando o ACA foi lançado em 2010, consolidou efetivamente o mercado de seguro saúde.

Todo o processo agora ocorre na bolsa de seguro saúde do seu estado. Como resultado, há muito menos provedores do que antes, e os planos podem ser proibitivamente caros.

Vamos examinar o processo detalhadamente.

Inscrição

A ACA tem inscrições abertas de 1º de novembro a 15 de dezembro, oferecendo elegibilidade para qualquer pessoa adquirir seguro saúde para o ano civil seguinte.

Contudo, você pode comprar um plano fora da janela de inscrição aberta com base em certos eventos de vida de qualificação.

Isso inclui a perda da cobertura de saúde do seu empregador, Tendo um bebê, casar, mudando para um estado diferente, tornar-se um cidadão americano, sendo libertado da prisão, ou perder a cobertura Medicaid ou COBRA, entre vários outros eventos.

Uma vez que tal evento ocorre, você terá direito a um período especial de inscrição de 60 dias, dentro do qual você estará qualificado para adquirir cobertura.

Elegibilidade

Provavelmente, o benefício mais importante do ACA foi remover a capacidade das seguradoras de recusar um indivíduo para cobertura.

De acordo com a lei, você não pode mais ser excluído da cobertura devido a problemas de saúde pré-existentes. O que mais, você não pode ser cobrado de prêmios mais elevados por essas condições. Essas duas disposições sozinhas permitiram que milhões de pessoas obtivessem seguro saúde que não podiam com o sistema anterior.

A única situação em que pode ser cobrado um prêmio mais alto é se você for fumante.

De outra forma, as taxas de prêmio serão idênticas para indivíduos da mesma idade (prêmios Faz aumentar com a idade).

Cobertura ACA Essential

A lei determinou as seguintes coberturas mínimas:

• Serviços ambulatoriais para pacientes (atendimento ambulatorial que você recebe sem ser internado em um hospital).
• Serviços de emergência.
• Hospitalização (como cirurgia e pernoites).
• Gravidez, maternidade, e cuidados com o recém-nascido (antes e depois do nascimento).
• Serviços de saúde mental e transtorno de uso de substâncias, incluindo tratamento de saúde comportamental (isso inclui aconselhamento e psicoterapia).
• Medicamentos prescritos.
• Serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação (serviços e dispositivos para ajudar pessoas com lesões, deficiências, ou condições crônicas ganham ou recuperam habilidades mentais e físicas).
• Serviços de laboratório.
• Serviços preventivos e de bem-estar e gerenciamento de doenças crônicas.
• Serviços pediátricos, incluindo cuidados bucais e oftalmológicos (mas a cobertura dentária e da visão para adultos não são benefícios essenciais para a saúde).
• Cobertura de controle de natalidade.
• Cobertura de amamentação.

Os planos também podem (mas não são obrigados a) oferecer cobertura odontológica e oftalmológica, bem como programas de gestão médica para necessidades específicas, como controle de peso, dor nas costas, ou diabetes.

Planos ACA oferecidos

Mesmo que todos os planos oferecidos devam cobrir os serviços acima, existem quatro níveis de plano diferentes com base na porcentagem dos custos que cada um paga:

1. Platina: Este é o plano premium ACA, cobrindo 90% dos custos elegíveis. Ele também tem os prêmios mais altos.
2. Ouro: Paga 80% dos custos elegíveis.
3. Prata: Paga 70% dos custos elegíveis.
4. Bronze: Este é o plano menos caro, e cobre 60% dos custos elegíveis.

Disposições importantes de seguro saúde

Ao adquirir seguro saúde, é importante conhecer e compreender as muitas disposições que uma política típica envolve.

Copagamento: Este é um valor fixo que você deve pagar por um serviço de saúde. Por exemplo, seu co-pagamento pode ser $ 50 para uma consulta médica, $ 25 por uma receita, ou $ 250 para uma visita ao pronto-socorro.

Franquia: Cada apólice vem com um valor fixo que você deve pagar antes que a seguradora comece a pagar os benefícios. Por exemplo, se uma apólice tiver $ 3, Dedutível de 000, você será responsável por cobrir todas as despesas até esse valor. Assim que o limite for alcançado, os benefícios do seguro começarão a ser aplicados.

Co-seguro: Este é um termo pouco compreendido pela maioria dos consumidores. Refere-se ao percentual dos valores de pagamento listados na seção anterior. Por exemplo, sob o plano Gold, a seguradora paga 80% dos custos elegíveis além da franquia. Você será responsável pelos 20% restantes. Isso continuará até que você alcance o máximo do bolso.

Máximo out-of-pocket: Este é o valor total de sua responsabilidade financeira sob um plano de seguro saúde. Por exemplo, se o máximo out-of-pocket for $ 10, 000, você será responsável por cobrir $ 3, 000 franquia e todos os copagamentos. Você também será responsável pelo cosseguro até que o limite seja atingido. No caso do plano Gold, se você pagar $ 3, Dedutível de 000, mais $ 1, 000 em copagamentos, você terá que pagar $ 6, 000 (para um total de $ 10, 000) em custos médicos superiores a $ 3, 000 franquia. Depois de atingir o máximo do bolso, 100% dos custos são cobertos pela seguradora.

Organização de manutenção da saúde (HMO): Este é um plano de saúde que cobre serviços oferecidos apenas por prestadores membros do HMO. Provedores não-HMO geralmente não são cobertos, exceto em circunstâncias de emergência.

Organização de provedor preferencial (PPO): Estes oferecem redes maiores de provedores de saúde do que HMOs. Os PPOs também proporcionarão benefícios para provedores fora da rede com níveis de pagamento reduzidos.

Cobertura de medicamentos prescritos: Todos os planos ACA oferecem cobertura para esses medicamentos. Contudo, cada um terá vários níveis de tipos de medicamentos que terão um nível de copagamento diferente. Por exemplo, o copagamento de um medicamento genérico pode ser de $ 25. Mas em uma droga de marca, pode ser $ 100. Se você está tomando alguma receita, você precisará verificar com cada seguradora para determinar a) se o medicamento específico é coberto, eb) qual nível é considerado e qual será o valor do seu copagamento.

ACA Premiums

Só para lhe dar uma estimativa dos prêmios ACA, vamos apresentar cenários para uma família fictícia usando o ouro, Planos Prata e Bronze de Healthcare.gov.

Se você gostar, você pode executar seus próprios cenários usando o site de planos e preços de seguro saúde de 2019 fornecido por Healthcare.gov. É apenas uma estimativa, e é muito mais simples de navegar do que o site completo.

O perfil da família será de marido e mulher, a cada 40 anos, com dois filhos menores que residem na área metropolitana de Atlanta.

Toda a família é não fumante. Vamos apresentar níveis de prêmio com e sem o subsídio de impostos federais, oficialmente conhecido como crédito fiscal prêmio.

O crédito fiscal do prêmio representa uma redução no imposto de renda federal para o pagamento de prêmios de seguro saúde com base no seu nível de renda.

Quanto menor for sua renda, quanto maior o crédito será, e menor será o seu prêmio mensal. Contudo, você também pode optar por receber o crédito como reembolso de imposto, nesse caso, você pagará o prêmio padrão da apólice a cada mês.

(Você pode obter uma estimativa do valor do crédito usando a Calculadora do mercado de seguros de saúde fornecida pela Fundação Henry J. Kaiser.)

Exemplo Sem o crédito fiscal do prêmio

No primeiro cenário, a família tem uma renda familiar total de $ 150, 000. Nesse nível de renda, o crédito fiscal prêmio não estará disponível, e o prêmio total deverá ser pago.

Abaixo estão os resultados para o plano Bronze de menor preço, que tem uma franquia familiar de $ 13, 500 e um valor máximo de $ 15, 800 (a franquia individual e o máximo do desembolso direto são a metade dos valores familiares em cada caso).

Para efeito de comparação, os outros níveis de plano são os seguintes (há um total de 33 planos oferecidos):

• Prata: O plano menos caro é de $ 1401,46 por mês, com $ 12, 000 franquia de família e um valor máximo de $ 15, 800
• Ouro: O plano menos caro é de $ 1587,86 por mês, com $ 2, 000 franquia de família e US $ 12, Máximo de 700 out-of-pocket.
• Platina: Não disponível.

Exemplo Com o crédito fiscal do prêmio

Neste exemplo, vamos usar a mesma família, mas a única diferença será que a renda familiar total cairá para US $ 75, 000

Nesse nível, o crédito fiscal prêmio é de $ 808. Abaixo estão os planos disponíveis para esta família quando o crédito for refletido.

Observe que este plano oferece a mesma cobertura do primeiro exemplo, mas o prêmio é reduzido para $ 202,09 por mês, refletindo o crédito fiscal prêmio de aproximadamente $ 808.

Os outros níveis de plano são os seguintes (mais uma vez, há um total de 33 planos oferecidos):

• Prata: O plano menos caro é de $ 593,79 por mês, com $ 12, 000 franquia de família e um valor máximo de $ 15, 800
• Ouro: O plano menos caro é de $ 780,19 por mês, com $ 2, 000 franquia de família e US $ 12, Máximo de 700 out-of-pocket.
• Platina: Não disponível.

Como você pode ver, o crédito fiscal do prêmio faz uma grande diferença no prêmio que essa família pagará.

Isto é, claro, um resumo dos planos oferecidos na bolsa de seguros de saúde da Geórgia.

Do total de 33 planos, você pode escolher uma variedade de franquias e limites máximos diretos, bem como níveis premium. Para mantê-lo simples, os planos selecionados acima representam apenas os menos caros para cada nível de plano.

Considerações finais sobre a compra de seguro saúde individual e familiar

Nos exemplos acima, fornecemos apenas as informações básicas - prêmios mensais, franquias, e máximos fora do bolso.

Mas quando você está realmente procurando uma apólice, preste muita atenção aos detalhes de cada apólice. Cada um dirá exatamente quais são as franquias para qualquer procedimento médico importante.

Ele também permitirá que você saiba se o plano é um HMO ou PPO. Seja qual for o plano, você também precisará verificar se os médicos e instalações médicas de sua preferência estão cobertos pelo plano.

Isso será particularmente importante no caso de um plano de HMO.

Felizmente, cada plano apresentado na troca fornecerá muitos detalhes. Estude-o com cuidado, em vez de se concentrar principalmente no prêmio mensal.

Não adianta muito pagar o prêmio mais baixo possível, mas não obter a cobertura de que você precisa.

Finalmente, se você não é um usuário frequente de serviços de saúde, você pode se arriscar com um prêmio baixo com uma franquia alta.

Mas, se você tem um problema de saúde que requer tratamento contínuo, você quase certamente será melhor servido com um plano que tem uma franquia baixa e um prêmio mensal mais alto.

E se você estiver muito confuso com o processo - que é um resultado típico com apólices de seguro saúde - você poderá ser melhor atendido trabalhando com um corretor de seguro saúde independente.

Ele ou ela vai trabalhar para você, não as seguradoras, e ajudá-lo a fazer uma escolha informada.