Vantagens e desvantagens do seguro HMO

p Uma organização de manutenção da saúde, ou HMO, é uma apólice de seguro de grupo na qual os membros cobertos devem obter referências de um médico de atenção primária para consultar um especialista. Em relação a outras políticas de grupo, como PPO e POS, Os HMOs oferecem economia financeira e vantagens preventivas para a saúde. Contudo, eles apresentam várias restrições para os membros.

Poupança Financeira

p HMOs normalmente têm uma estrutura de custo mais baixo do que outros planos de grupo. Devido à exigência de que os participantes visitem um médico de atenção primária antes de consultar um especialista, serviços e despesas de saúde são minimizados. Essa configuração leva a custos mais baixos para o empregador, e membros que pagam parte ou todos os seus próprios prêmios.

p Também, HMOs normalmente só têm co-pagamentos em serviços de rotina. Alguns não têm franquias, o que significa que quaisquer custos de serviço acima do copagamento são cobertos pelo plano.

Manutenção da Saúde

p Como o nome sugere, uma organização de manutenção da saúde centra-se em serviços preventivos em vez de serviços baseados em tratamento. Visitas desnecessárias a especialistas são evitadas . Também, as prescrições e tratamentos fornecidos a um membro são comparados com aqueles recomendados a outros membros. Esse sistema de monitoramento garante que os prestadores de cuidados de saúde não tomem decisões financeiras de interesse próprio, em vez de decisões que sejam adequadas aos pacientes individuais.

p A interação regular com o médico de cuidados primários também contribui para as conversas de rotina sobre saúde, bem como testes diagnósticos consistentes, como mamografias, colonoscopias e laboratórios de sangue.

Referências que consomem tempo

p Para alguns membros HMO, o requisito de visitar um médico de atenção primária para obter uma referência é mais um fardo do que um benefício. Alguém que tem um forte senso de que precisa de cuidados de um podólogo para um provedor de pés provavelmente prefere o acesso direto, que é o caso de um PPO.

p Membros HMO também são obrigados a usar provedores dentro da rede para obter os melhores benefícios possíveis. Essa restrição significa que, se a oportunidade PCP mais próxima estiver a uma distância significativa, o fardo para obter referências torna-se ainda maior.

Tratamento Restritivo

p Os pacientes às vezes lutam para obter o tratamento que consideram necessário, mas a seguradora HMO não, de acordo com o One Medical Group. Em geral, HMOs têm políticas de tratamento mais restritivas .

p Outro exemplo é a exigência de que um membro coberto verifique os serviços cobertos antes de receber atendimento. Se um paciente vai a um médico e um tratamento é dado, o plano HMO pode não cobri-lo se a seguradora considerar esse tratamento desnecessário. Verificar regularmente os tratamentos é complicado e pode atrasar a prestação de cuidados médicos.