O que é Medicaid Managed Care?

p Medicaid managed care é um programa federal que fornece benefícios do Medicaid por meio de organizações de assistência gerenciada. As organizações de assistência gerenciada fornecem serviços para beneficiários elegíveis do Medicaid enquanto o governo paga a conta. O atendimento gerenciado Medicaid pode ser dividido em dois modelos - baseado em risco e gerenciamento de casos de atendimento primário (PCCM). O atendimento gerenciado Medicaid foi projetado para ajudar os destinatários do Medicaid a obter acesso a serviços médicos de qualidade e reduzir os custos de saúde.

Compreendendo o Medicaid Managed Care

p O atendimento gerenciado Medicaid é um programa cooperativo administrado em nível estadual e federal. Como resultado, muitos de seus detalhes diferem em cada estado. Contudo, o programa tem certas características comuns em todo o país.

p O programa de cuidados gerenciados Medicaid está disponível para todos os destinatários do Medicaid. Em alguns estados, eles podem escolher se desejam se inscrever no atendimento gerenciado Medicaid. Em outros estados, eles são obrigados a se inscrever para isso, embora muitos desses estados também isentem certos tipos de destinatários do Medicaid dessa obrigação. Em ambos os casos, Os destinatários do Medicaid podem escolher certos aspectos de seus cuidados de saúde. Na maioria dos estados, Os destinatários do Medicaid são obrigados a pagar parte de seus custos de saúde. Os pagamentos do Medicaid cobrem o resto. Usualmente, o primeiro é menor do que o posterior, às vezes significativamente.

p O atendimento gerenciado Medicaid pode assumir duas formas - Management Care Organizations (MCOs) com base em risco e Primary Care Case Management (PCCM) com base em taxa de serviço. Os dois formulários diferem com base em como os destinatários do Medicaid recebem seus cuidados e como os pagamentos do Medicaid são feitos.

Organizações de cuidado de gerenciamento baseado em risco

p Sob esta forma de Sob esta forma de atendimento gerenciado Medicaid, os serviços de saúde são prestados por meio de organizações de cuidado de gestão. Cada MCO é um grupo de médicos, clínicas, hospitais, farmácias e outros prestadores de cuidados de saúde. Na maioria dos casos, os prestadores de cuidados de saúde não atendem exclusivamente aos beneficiários do Medicare. Cada beneficiário do Medicaid escolhe um MCO com base na localização e nos serviços que ele oferece. Os destinatários do Medicaid não podem usar instalações de saúde fora de seus MCOs para outra coisa senão emergências médicas. Na maioria dos casos, Os destinatários do Medicaid não podem alterar seus MCOs, a menos que se mudem para outro lugar.

p Assim que o destinatário do Medicaid selecionar um MCO, ele ou ela teria que escolher um provedor de cuidados primários. O prestador de cuidados primários é o primeiro médico que o destinatário do Medicaid veria para qualquer tipo de problema de saúde. Se o provedor de cuidados primários não tiver os meios ou o conhecimento para resolver esse problema, ele ou ela irá encaminhar o destinatário do Medicaid para outro provedor de cuidados de saúde dentro do MCO. O prestador de cuidados primários também tem o direito de encaminhar o destinatário do Medicare a um médico fora do MCO, caso considere necessário.

p Com MCOs, Os pagamentos do Medicaid são feitos na forma de taxas mensais. Cada taxa mensal cobre um destinatário do Medicaid que se inscreveu nesse MCO. A taxa permanece fixa durante todo o ano. O MCO assume risco parcial ou risco total. Se o destinatário do Medicaid precisar de atendimento fora do MCO, ele ou ela não será coberto pela taxa. Ele ou ela ainda pode conseguir o Medicaid para cobrir os custos, mas isso depende se a instalação médica em questão aceita ou não os pagamentos do Medicaid.

Gestão de casos de cuidados primários de honorários por serviço

p Esta forma de atendimento gerenciado Medicaid essencialmente pega o conceito de provedor de atendimento primário e o amplia. O provedor de cuidados primários aprova e monitora todos os aspectos dos serviços médicos que o destinatário do Medicaid recebe. Tal como acontece com os MCOs, o provedor de cuidados primários pode encaminhar seu paciente para outros médicos, mas neste caso, o médico não é limitado por um MCO. O provedor de cuidados primários recebe taxas mensais de gerenciamento de caso para cada paciente que ele ou ela atende. O provedor não assume nenhum risco financeiro.