O que significa ajuste contratual no faturamento?

Reajuste contratual é uma frase comumente utilizada no seguro saúde quando o segurado é coberto por um plano de saúde individual ou coletivo que envolve uma rede de prestadores contratados pela seguradora. Os ajustes contratuais geralmente reduzem o valor da taxa de serviço, reduzindo assim o valor devido na reclamação.

Redes de Seguros

Redes de seguros, como a organização de manutenção de saúde e planos de organização de provedor preferencial, tornaram-se cada vez mais comuns no início do século XXI. Muitas pessoas são cobertas por planos de grupo que fazem parte dessas redes de seguros. A rede consiste em três partes no processo de seguro - a seguradora, o segurado e os provedores. Cada participante da rede geralmente se beneficia do arranjo de rede de provedor estabelecido.

Contratos

Assim como a seguradora e o segurado estabelecem um contrato de seguro saúde pelo qual a seguradora promete certos pagamentos de benefícios em troca de prêmios, a seguradora e os fornecedores também têm um acordo contratual. Os prestadores de cuidados de saúde participantes normalmente concordam em fazer parte de uma rede de seguros em troca de taxas acordadas contratualmente para determinados serviços. Os provedores participantes acreditam que o acesso mais amplo aos associados compensa as tarifas contratadas nos serviços.

Ajustes

Em muitas redes de saúde, os segurados membros não estão diretamente envolvidos no processo de sinistros. Se o membro recebe um serviço coberto por seu plano de saúde, o provedor geralmente cobra a seguradora e cobra apenas o co-pagamento e / ou co-seguro necessário devido pelo provedor. O provedor geralmente envia a fatura para a taxa padrão do provedor para o serviço. Supondo que o serviço seja coberto pelo contrato de seguro, a seguradora processa o sinistro na taxa de serviço acordada. O valor reduzido entre a conta do provedor e a taxa do contrato é descontado e denominado ajuste contratual.

Informações Adicionais

Em geral, o ajuste contratual simplesmente denota o valor da taxa do provedor é reduzida com base em seu contrato com o provedor. Alguns provedores preferem evitar a participação em certas redes de seguros para que possam cobrar suas próprias taxas. Isso geralmente significa uma redução nos mercados de pacientes, pois as redes de seguro são estabelecidas para motivar financeiramente os membros a procurarem os provedores da rede. Os provedores de rede não devem cobrar dos pacientes o valor do ajuste contratual, apenas para franquias de contrato, co-paga e co-seguro, bem como quaisquer valores de serviço não cobertos.